Rassurè Patient Pre-Registration

1. PERSONAL INFORMATION / DATA DIRI

Full Name * Nama Lengkap

Date of Birth * Tanggal Lahir

Gender * Jenis Kelamin

Female / Perempuan

Male / Laki-laki

Mobile Number * Nomor WhatsApp

Preferred Rassurè Clinic * Pilihan Cabang Rassurè

2. YOUR MAIN CONCERN / KELUHAN UTAMA ANDA

Which concern bothers you the most? Keluhan mana yang paling mengganggu Anda?

How long have you had this concern? Sudah berapa lama keluhan ini dialami?

What result are you hoping to achieve? Hasil seperti apa yang Anda harapkan?

3. HISTORY / RIWAYAT

Have you previously received treatments for this concern? Apakah sebelumnya Anda pernah menjalani perawatan untuk keluhan ini?

No / Tidak

Yes / Ya

Are you currently using any prescription medication, supplements, skincare or topical medication related to your concern? Apakah saat ini Anda menggunakan obat resep, suplemen, skincare atau obat oles yang berhubungan dengan keluhan Anda?

No / Tidak

Yes / Ya

Do you have any known allergies or previous reactions to medications, food, skincare, injections or aesthetic treatments? Apakah Anda memiliki alergi atau pernah mengalami reaksi terhadap obat, makanan, skincare, injeksi atau tindakan estetika?

No / Tidak

Yes / Ya

Do you have any important medical conditions that our doctor should know about? Apakah ada kondisi kesehatan penting yang perlu diketahui dokter kami?

No / Tidak

Yes / Ya

For female patients Untuk pasien perempuan

No / Tidak

Pregnant / Hamil

Breastfeeding / Menyusui

Not applicable / Tidak berlaku

4. CURRENT LIFESTYLE / GAYA HIDUP SAAT INI

Average sleep per night Rata-rata tidur per malam

How would you describe your current stress level? Bagaimana tingkat stres Anda saat ini?

Exercise frequency Frekuensi olahraga

Do you smoke or vape? Apakah Anda merokok atau menggunakan vape?

How often do you use sunscreen? Seberapa rutin Anda menggunakan sunscreen?

5. PRE-CONSULTATION PHOTOS / FOTO SEBELUM KONSULTASI

Please upload 3 recent selfies/areas of concern taken in good lighting, without filters or beauty mode. Mohon unggah 3 selfie/area keluhan terbaru dengan pencahayaan yang baik, tanpa filter atau beauty mode.

Information: Images will be automatically compressed to a maximum of 500KB for storage efficiency.
Informasi: Gambar akan dikompres otomatis menjadi maksimal 500KB untuk efisiensi penyimpanan.
Format didukung: JPG, JPEG, PNG | Maksimal ukuran asli: 20MB

Photo 1 - Front View Foto 1 - Tampak Depan

Klik untuk upload

Max 20MB, akan dikompres ke 500KB

Photo 2 - Left 45° View Foto 2 - Tampak 45° Kiri

Klik untuk upload

Max 20MB, akan dikompres ke 500KB

Photo 3 - Right 45° View Foto 3 - Tampak 45° Kanan

Klik untuk upload

Max 20MB, akan dikompres ke 500KB

Identity Document / Dokumen Identitas (KTP / Passport)

Information: Please upload your ID Card (KTP) or Passport for identity verification.
Informasi: Mohon upload foto KTP atau Passport untuk verifikasi identitas.

Document Type Jenis Dokumen

Upload Document Upload Dokumen

Klik untuk upload / Click to upload

Max 20MB → 300KB

Privacy Notice: Your identity document will be kept confidential and only used for medical verification purposes.
Pemberitahuan Privasi: Dokumen identitas Anda akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan verifikasi medis.

To help with a more accurate assessment:

Untuk membantu penilaian yang lebih akurat:

Use natural or bright indoor lighting
Gunakan pencahayaan alami atau ruangan yang terang
Keep the camera at eye level
Kamera sejajar dengan mata
Avoid filters, portrait effects and beauty mode
Hindari filter, efek portrait dan beauty mode
If possible, take photos without makeup
Jika memungkinkan, foto tanpa makeup
Keep hair away from the face
Singkirkan rambut dari area wajah

6. ANYTHING ELSE WE SHOULD KNOW? / ADA HAL LAIN YANG PERLU KAMI KETAHUI?

CONSENT & ACKNOWLEDGEMENT / PERSETUJUAN & PERNYATAAN

I confirm that the information provided above is accurate to the best of my knowledge.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar sesuai dengan pengetahuan saya.

I consent to Rassurè securely using the information and photographs submitted through this form for pre-consultation assessment, medical documentation, and continuity of care.
Saya memberikan persetujuan kepada Rassurè untuk menggunakan informasi dan foto yang dikirimkan melalui formulir ini secara aman untuk penilaian pra-konsultasi, dokumentasi medis, dan kesinambungan pelayanan.

The information submitted through this form does not replace a direct medical consultation. Final assessment and treatment recommendations will be determined after evaluation by the attending healthcare professional.
Informasi dalam formulir ini tidak menggantikan konsultasi medis secara langsung. Penilaian akhir dan rekomendasi perawatan akan ditentukan setelah evaluasi oleh tenaga kesehatan yang menangani.