Formulir Pra-Konsultasi

PATIENT INFORMATION / INFORMASI PASIEN

Full Name * Nama Lengkap

Gender * Jenis Kelamin

Female / Perempuan

Male / Laki-laki

Preferred Rassurè Clinic * Pilihan Cabang Rassurè

Place of Birth Tempat Lahir

Date of Birth * Tanggal Lahir

Age (years) * Usia (tahun) Auto-filled from date of birth. You can edit manually.
Terisi otomatis dari tanggal lahir. Bisa diedit manual.

A. PHYSICAL ACTIVITY READINESS QUESTIONNAIRE / KUESIONER KESIAPAN AKTIVITAS FISIK

Mark (✓) on all YES/NO columns according to your condition: * Beri tanda (✓) pada semua kolom YA/TIDAK sesuai dengan kondisi Anda:

1 Has a doctor ever said that you have a heart condition or high blood pressure (hypertension)? *
Apakah dokter pernah mengatakan bahwa Anda memiliki penyakit atau gangguan jantung atau tekanan darah tinggi (hipertensi)?

YA / YES

TIDAK / NO

2 Do you feel pain in your chest when you are at rest, when doing daily activities, or when doing physical activity? *
Apakah Anda merasakan nyeri di dada saat sedang istirahat, saat melakukan aktivitas sehari-hari, atau saat melakukan aktivitas fisik?

YA / YES

TIDAK / NO

3 Have you lost your balance because of dizziness or have you lost consciousness in the last 12 months? *
Apakah Anda kehilangan keseimbangan karena pusing atau pernah kehilangan kesadaran dalam 12 bulan terakhir?

YA / YES

TIDAK / NO

4 Have you ever been diagnosed with any other chronic medical condition, besides heart disease or high blood pressure? *
Apakah Anda pernah didiagnosis memiliki penyakit atau kondisi medis kronis lainnya, selain penyakit jantung atau tekanan darah tinggi?

YA / YES

TIDAK / NO

5 Are you currently taking any medication prescribed by a doctor for a chronic medical condition? *
Apakah saat ini Anda sedang mengonsumsi obat yang diresepkan dokter untuk suatu kondisi medis kronis?

YA / YES

TIDAK / NO

6 Are you currently experiencing, or have you experienced in the last 12 months, a problem with your bones, joints, or soft tissue that could worsen if you increase your physical activity? *
Apakah saat ini Anda mengalami, atau pernah mengalami dalam 12 bulan terakhir, masalah pada tulang, sendi, atau jaringan lunak yang dapat memburuk jika Anda meningkatkan aktivitas fisik?

YA / YES

TIDAK / NO

7 Has a doctor ever said that you should only do physical activity under the supervision of a medical professional? *
Apakah dokter pernah mengatakan bahwa Anda hanya boleh melakukan aktivitas fisik dengan pengawasan tenaga medis?

YA / YES

TIDAK / NO

B. CARDIOVASCULAR DISEASE RISK FACTORS / FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Mark (✓) on all YES/NO columns according to your condition: * Beri tanda (✓) pada semua kolom YA/TIDAK sesuai dengan kondisi Anda:

1 Age: men ≥45 years or women ≥55 years. *
Usia: pria ≥45 tahun atau wanita ≥55 tahun.

YA / YES

TIDAK / NO

2 Family history: father or biological brother had a heart attack, coronary heart disease, stent/bypass, or sudden death before age 55, or mother or biological sister had such condition before age 65. *
Riwayat keluarga: ayah atau saudara laki-laki kandung mengalami serangan jantung, penyakit jantung koroner, pemasangan stent/bypass, atau meninggal mendadak sebelum usia 55 tahun atau ibu atau saudara perempuan kandung mengalami kondisi tersebut sebelum usia 65 tahun.

YA / YES

TIDAK / NO

3 Smoking: currently smoking/using tobacco products or quit smoking in the last 6 months or frequently exposed to cigarette smoke. *
Merokok: saat ini merokok/menggunakan produk tembakau atau berhenti merokok dalam 6 bulan terakhir atau sering terpapar asap rokok.

YA / YES

TIDAK / NO

4 Lack of physical activity: not doing moderate-vigorous physical activity for at least 150 minutes per week. *
Kurang aktivitas fisik: tidak melakukan aktivitas fisik intensitas sedang-berat sedikitnya 150 menit per minggu.

YA / YES

TIDAK / NO

5 Excess weight or waist circumference: BMI ≥30 kg/m² or waist circumference >102 cm in men or >88 cm in women. *
Berat badan atau lingkar pinggang berlebih: IMT ≥30 kg/m² atau lingkar pinggang >102 cm pada pria atau >88 cm pada wanita.

YA / YES

TIDAK / NO

6 High blood pressure: systolic ≥130 mmHg or diastolic ≥80 mmHg based on repeated measurements or currently taking blood pressure medication. *
Tekanan darah tinggi: tekanan darah sistolik ≥130 mmHg atau diastolik ≥80 mmHg berdasarkan pengukuran berulang atau sedang mengonsumsi obat tekanan darah.

YA / YES

TIDAK / NO

7 Ideal cholesterol: LDL ≥130 mg/dL or HDL <40 mg/dL in men or HDL <50 mg/dL in women or currently taking cholesterol-lowering medication or total cholesterol ≥200 mg/dL. *
Kolesterol tidak ideal: LDL ≥130 mg/dL atau HDL <40 mg/dL pada pria atau HDL <50 mg/dL pada wanita atau sedang mengonsumsi obat penurun kolesterol atau kolesterol total ≥200 mg/dL.

YA / YES

TIDAK / NO

8 Elevated blood sugar: fasting blood sugar ≥100 mg/dL or blood sugar 2 hours after glucose tolerance test ≥140 mg/dL or HbA1c ≥5.7%. *
Gula darah meningkat: gula darah puasa ≥100 mg/dL atau gula darah 2 jam setelah tes toleransi glukosa ≥140 mg/dL atau HbA1c ≥5,7%.

YA / YES

TIDAK / NO

9 High HDL: HDL ≥60 mg/dL (protective factor). *
HDL tinggi: HDL ≥60 mg/dL (faktor protektif).

YA / YES

TIDAK / NO

C. STAGES OF PHYSICAL ACTIVITY BEHAVIOR CHANGE / TAHAPAN PERUBAHAN PERILAKU AKTIVITAS FISIK

Mark (✓) on the statement that best describes your current condition: * Beri tanda (✓) pada salah satu pernyataan yang paling menggambarkan kondisi Anda saat ini:

I have not been doing physical activity regularly and do not plan to start in the next 6 months. *
Saya belum melakukan aktivitas fisik secara teratur dan belum berencana untuk mulai dalam 6 bulan ke depan.

I have not been doing physical activity regularly, but plan to start in the next 6 months. *
Saya belum melakukan aktivitas fisik secara teratur, tetapi berencana untuk mulai dalam 6 bulan ke depan.

I have not been doing physical activity regularly, but plan to start in the next 30 days. *
Saya belum melakukan aktivitas fisik secara teratur, tetapi berencana untuk mulai dalam 30 hari ke depan.

I have been doing physical activity regularly, but for less than 6 months. *
Saya sudah melakukan aktivitas fisik secara teratur, tetapi baru kurang dari 6 bulan.

I have been doing physical activity regularly for 6 months or more. *
Saya sudah melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 6 bulan atau lebih.

D. PREVIOUS PHYSICAL ACTIVITY STATEMENT / PERNYATAAN AKTIVITAS FISIK SEBELUMNYA

Mark (✓) if the following statement applies to your current condition: Beri tanda (✓) jika pernyataan berikut sesuai dengan kondisi Anda saat ini:

I previously did physical activity, but currently no longer do.
Saya sebelumnya melakukan aktivitas fisik, tetapi saat ini sudah tidak lagi.

I stopped since / Saya berhenti sejak

yang lalu / ago

E. PHYSICAL ACTIVITY SCHEDULE / JADWAL AKTIVITAS FISIK

If you already do physical activity regularly, fill in the table below: Bila Anda sudah melakukan aktivitas fisik secara teratur, isilah tabel di bawah ini:

Day / Hari	Morning / Pagi	Afternoon / Siang	Evening / Sore/Malam
Monday / Senin
Tuesday / Selasa
Wednesday / Rabu
Thursday / Kamis
Friday / Jumat
Saturday / Sabtu
Sunday / Minggu

F. FOR WOMEN / KHUSUS WANITA

Bagian ini wajib diisi karena Anda memilih jenis kelamin Perempuan.
This section is required because you selected Female gender.

Information / Keterangan	YES / YA	NO / TIDAK	Options / Pilihan
Menstruation * Menstruasi
Pregnant * Hamil
Menopause * Menopause
Ever had a bone mineral density (BMD) test? * Pernah menjalani pemeriksaan kepadatan tulang (BMD)?

Rassurè Pre-Consultation Form